Newirapina z zydowudyną w celu zapobiegania przenoszeniu HIV z matki na dziecko

Artykuły Lallemant i in. i Jourdain i in. (Wydanie 15 lipca) 1,2 podkreślają dylemat. Czy powinniśmy osłabić zdrowie jednego pacjenta, aby pomóc innemu pacjentowi. Spośród kobiet otrzymujących newirapinę, 32 procent wykazywało mutacje oporności na nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) w 10 dni po porodzie.2 Jednak wirusowe odbicie może nastąpić 21 dni 3 po przyjęciu leku i skutkować jeszcze większą mutacją oporności do NNRTI. Spośród matek otrzymujących monoterapię zydowudyną, 6,3 procent przenosiło ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) do niemowląt, w porównaniu z 2,8 procentami matek leczonych dodatkową newirapiną.1 Niestety, nie podano danych dotyczących mutacji oporności u zakażonych niemowląt. Mutacje oporowe mogą być obecne u 46 procent pionowo zakażonych dzieci po profilaktyce newirapiną
Przy zastosowaniu monoterapii zydowudyną u 1000 kobiet HIV-1-pozytywnych, zostanie dostarczonych 63 zarażonych dzieci. Jeśli do ich leczenia dodana zostanie nowairapina, 320 na 1000 będzie miało mutacje oporności na NNRTI, narodzi się 24 zakażonych niemowląt i prawdopodobnie 11 z nich będzie zawierało mutacje oporności na NNRTI. Zatem dodanie pojedynczej dawki newirapiny do profilaktyki zydowudyną zapobiegnie 39 transmisjom, ale może pozostawiać 11 dzieci i 320 matek z mutacjami oporności na NNRTI. Mutacje te mogą zmniejszyć możliwości leczenia i pogorszyć rokowanie. Ryzyko to należy wziąć pod uwagę przy podawaniu dodatkowej newirapiny podczas porodu. Zainfekowane dzieci powinny zostać przetestowane pod kątem mutacji oporności, aby umożliwić optymalną opiekę w przyszłości.
Christian Herzmann, MD
Royal Free Hospital, London NW3 2QG, Wielka Brytania
chrześcijański. [email protected] de
Heiko Karcher, MD
Niemiecka Agencja ds. Międzynarodowego Rozwoju i Współpracy, 14050 Berlin, Niemcy
5 Referencje1. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, i in. Jednorazowa okołoporodowa newirapina plus standardowa zydowudyna, zapobiegająca przenoszeniu wirusa HIV-1 z matki na dziecko w Tajlandii. N Engl J Med 2004; 351: 217-228
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, i in. Ekspozycja na porcję newirapiny i następcze reakcje u matki na leczenie antyretrowirusowe oparte na newirapinie. N Engl J Med 2004; 351: 229-240
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mackie NE, Fidler S, Tamm N i in. Kliniczne konsekwencje zaprzestania terapii przeciwretrowirusowej opartej na nevirapine: względna farmakokinetyka i unikanie lekooporności. HIV Med 2004; 5: 180-184
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, i in. Selekcja i zanikanie mutacji oporności u kobiet i niemowląt otrzymujących newirapinę w celu zapobiegania transmisji pionowej HIV-1 (HIVNET 012). AIDS 2001; 15: 1951-1957
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Clavel F, Hance AJ. Odporność na leki przeciw HIV. N Engl J Med 2004; 350: 1023-1035
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ryc. 1. Ryc. 1. Zmiany obciążenia wirusem podczas pierwszych dni życia u zakażonych noworodków, które otrzymywały newirapinę. Panel A pokazuje zmiany obciążenia wirusem u dziewięciu niemowląt w pierwszych pięciu dniach życia, a panel B pokazuje zmiany obciążenia wirusem u jednego niemowlęcia do dnia 17 Linia przerywana w każdym panelu stanowi dolną granicę wykrywalności zakażenia HIV w testach z wykorzystaniem 50-.l wysuszonych plamek krwi.
Badanie przeprowadzone przez Lallemanta i jego kolegów nieoczekiwanie zasugerowało, że częstość przenoszenia wirusa HIV z matki na dziecko w czasie ciąży została znacznie zmniejszona przez dodanie dawki newirapiny w porodzie do terapii przeciwretrowirusowej, którą otrzymywały kobiety w ciąży. Dwadzieścia siedem procent przypadków HIV wykryto podczas pierwszej tymczasowej analizy w grupach newirapiny reprezentowanych w transmisji utero. Natomiast w badaniu HIV Network for Prevention Trials (HIVNET) 012 w Ugandzie, oraz w naszym badaniu w Durbanie, w Republice Południowej Afryki, 73 do 78 procent zakażonych niemowląt miało HIV po urodzeniu po okołoporodowym podaniu newirapiny. Rozbieżności te mogą odnosić się do metody wykrywania infekcji w macicy. W badaniu HIVNET 012 użyto 50 .l próbek krwi obwodowej otrzymanych przez ukłucie palca; w naszym badaniu wykorzystano ilościowy test odwrotnej transkryptazy-reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR) z 500 .l próbki osocza. Na podstawie naszych danych (ryc. 1) około 50 procent zakażeń przenoszonych w macicy pozostanie niewykryty za pomocą testu nakłucia palcem.
Testy z użyciem DNA PCR, choć podobno mniej czułe niż testowanie za pomocą RNA PCR, 3 może zmniejszyć artefaktowe zmniejszenie transmisji z matki na dziecko. Jednak większość wirusowego DNA jest nieintegrowana i nietrwała. Spadek wirusowych szlaków DNA z poziomem wiremii.4 Dane te są istotne we wczesnej diagnozie pediatrycznego zakażenia HIV oraz w interpretacji działania newirapiny jako środka profilaktycznego przeciwko transmisji z matki na dziecko.
Philip JR Goulder, MD, D.Phil.
Oxford University, Oxford OX1 3SY, Wielka Brytania
philip. [email protected] ox.ac.uk
Natasha Blanckenberg, MD
University of KwaZulu-Natal, Durban 4015, Republika Południowej Afryki
Krista Dong, MD
Szpital ogólny w Massachusetts, Charlestown, MA 02129
4 Referencje1. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Interwartum i noworodkowa pojedyncza dawka newirapina w porównaniu z zydowudyną w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV-1 z matki na dziecko w Kampali, Uganda: randomizowane badanie HIVNET 012. Lancet 1999; 354: 795-802
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cassol S, Gill MJ, Pilon R. i in. Oznaczenie ilościowe RNA ludzkiego wirusa niedoboru odporności typu z wysuszonych plam osocza zebranych na bibule filtracyjnej. J Clin Microbiol 1997; 35: 2795-2801
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reisler RB, Thea DM, Pliner V, i in. Wczesne wykrywanie aktywności odwrotnej transkryptazy w osoczu noworodków zakażonych wirusem HIV-1: analiza porównawcza z wykorzystaniem testów opartych na RNA i DNA przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26: 93-102
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pierson TC, Zhou Y, Kieffer TL, Ruff CT, Buck C, Siliciano RF. Charakterystyka molekularna opóźnienia przedoperacyjnego w zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności typu 1. J Virol 2002; 76: 8518-8531
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Odsetek niemowląt, u których zakażenie HIV rozpoznano po urodzeniu, zależy przede wszystkim od profilaktyki przeciwretrowirusowej zapewnianej matce podczas ciąży. W badaniu HIVNET 012 bez profilaktyki zydowudyną odsetek niemowląt zakażonych wirusem HIV w momencie
[przypisy: homocysteina badanie, ginko biloba, inteligencja emocjonalna pdf ]
[więcej w: vitamed opoczno, techkas, gratka konie zimnokrwiste ]