Fluid Resuscitation w oddziale intensywnej opieki medycznej

Badanie Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) (wydanie z 27 maja) demaskuje metaanalizę z 1998 roku wiążącą albuminy ze zwiększoną śmiertelnością w populacjach o krytycznej opiece.2 Niestety, ta próba może zrodzić nowe błędne przekonanie: albumina i sól fizjologiczna są równoważne dla reanimacja heterogenicznej mieszanki pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Pacjenci z traumą są na ogół młodzi i zdrowi i nie należy ich grupować w celu oceny u starszych pacjentów bez urazu, z których wielu ma wcześniej występującą chorobę sercowo-płucną. Częstość występowania obrzęku płuc jest niska u pacjentów z krwotocznym urazem, a badania nie wykazały korzyści płynących z albuminy nad solą fizjologiczną.3 W związku z tym krystaloidy są przyjętym standardem zastępowania objętości u pacjentów z traumą.4
Kiedy pacjenci z urazami są wykluczeni, użycie albuminy w badaniu SAFE dało względne ryzyko śmierci wynoszące 0,96, w porównaniu z zastosowaniem soli fizjologicznej. Dokładniej, analiza pacjentów z sepsą ujawniła silniejszy trend umieralności sprzyjający albuminie (względne ryzyko, 0,87).
Badacze BEZPIECZEŃSTWA powinni zapisać dodatkowych pacjentów z sepsą, aby ustalić, czy na 10 osób może zostać uratowanych po prostu przez użycie albuminy do resuscytacji płynów. Chorych na schizofrenię zgodnie z poziomem podstawowej albumin może odpowiedzieć na inne podstawowe pytanie: czy, jak niektórzy sugerują, 5 suplementacja z albuminą poprawia wyniki u pacjentów z ciężką hipoproteinemią.
Gary R. Haynes, MD, Ph.D.
Uniwersytet Medyczny w Karolinie Południowej, Charleston, SC 29425
[email protected] edu
Keith E. Berman, MPH, MBA
Health Research Associates, Pasadena, CA 91106
5 Referencje1. BEZPIECZNI Badacze. Porównanie albuminy i soli fizjologicznej do resuscytacji płynów na oddziale intensywnej terapii. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Recenzenci grupy ds. Obrażeń Cochrane grupy Albumin. Podawanie albuminy ludzkiej pacjentom w stanie krytycznym: systematyczny przegląd randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. BMJ 1998; 317: 235-240
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
3. Moss GS, Lowe RJ, Jilek J, Levine HD. Koloid lub krystaloid w reanimacji wstrząsu krwotocznego: kontrolowane badanie kliniczne. Surgery 1981; 89: 434-438
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Komitet ds. Traumy. Zaawansowana instrukcja obsługi urazów. Chicago: American College of Surgeons, 1997: 103-12.
Google Scholar
5. Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, i in. Hipoalbuminemia w ostrej fazie choroby: czy istnieje uzasadnienie interwencji. Metaanaliza badań kohortowych i badań kontrolowanych. Ann Surg 2003; 237: 319-334
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze z badania SAFE dostarczają dowodów na wzrost ryzyka zgonu u pacjentów po urazie z towarzyszącym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymali albuminę w porównaniu z tymi, którzy byli leczeni solą fizjologiczną. Te wyniki, uzyskane z analizy podgrup, potwierdzają nasze własne odkrycia w prospektywnej, randomizowanej, kontrolowanej próbie bezpieczeństwa dużych dawek hydroksyetyloskrobi o średniej masie cząsteczkowej (HES 130 / 0,4) u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu. grupa kontrolna, która otrzymywała albuminy jako dodatkowy koloid do HES 200 / 0,5, miała znacznie wyższą częstość występowania szczytów ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej 30 mm Hg i więcej łącznych godzin podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego Te różnice między grupami nie mogą być powiązane ani z leżącą u podłoża urazem mózgu, ani z powikłaniami krwotocznymi wewnątrzczaszkowymi. Postawiliśmy hipotezę, że albumina, która – inaczej niż w przypadku HES – podejrzewa się o wyciek z regionalnie zaburzonej bariery krew-mózg, 2-4 mogła spowodować wzrost objętości wewnątrzczaszkowej, a zatem nadmiernego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nasza hipoteza wydaje się być potwierdzona przez wyniki badania BEZPIECZEŃSTWA i może również wyjaśnić ustalenie przez badaczy SAFE wyższego poziomu śmiertelności wśród pacjentów, którzy doznali urazu mózgu po leczeniu albuminą.
Thomas A. Neff, MD
University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI 48109
[email protected] edu
Reto Stocker, MD
Szpital Uniwersytecki w Zurychu, CH-8001 Zurych, Szwajcaria
Donat R. Spahn, MD
University Hospital Lausanne, CH-1011 Lozanna, Szwajcaria
4 Referencje1. Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C, Sauerland A, Spahn DR, Stocker R. Powtarzalny wlew wielodawkowy nowej hydroksyetyloskrobi 130 / 0,4 u pacjentów z ciężkim urazem głowy. Anesth Analg 2003; 96: 1453-1459
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fukuda K, Tanno H, Okimura Y, Nakamura M, Yamaura A. Zakłócenie bariery krew-mózg w krążących białkach we wczesnym okresie po płynnym uszkodzeniu mózgu u szczurów. J Neurotrauma 1995; 12: 315-324
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Peters T. Wszystko o albuminie: biochemia, genetyka i zastosowania medyczne. San Diego, Calif .: Academic Press, 1995.
Google Scholar
4. Dieterich HJ, Reutershan J, Felbinger TW, Eltzschig HK. Przenikanie dożylnej skrobi hydroksyetylowej do płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z zaburzoną funkcją bariery krew-mózg. Anesth Analg 2003; 96: 1150-1154
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż badanie BEZPIECZEŃSTWA potwierdza moje uprzedzenia dotyczące braku przewagi albuminy nad krystaloidem, mam jedno zastrzeżenie. Czy pacjenci rzeczywiście mieli hipowolemię. Wyjściowe centralne ciśnienie żylne wynosiło około 9 mm Hg w obu grupach i wzrosło do zaledwie 11 mm Hg (w grupie albumin) i 10 mm Hg (w grupie soli fizjologicznej) podczas czterech dni badania. Ponadto wyjściowe tętno i średnie ciśnienie tętnicze, jak również odpowiedzi na infuzje, nie sugerują ciężkiej hipowolemii. Badanie może jedynie wykazać, że u pacjentów słabo niestabilnych, krytycznie chorych, wybór płynu nie ma znaczenia.
James E. Barone, MD
Lincoln Hospital and Mental Health Center, Bronx, NY 10451
Badanie SAFE pokazuje podobne wyniki kliniczne, czy 4-procentowa albumina lub zwykła sól fizjologiczna są wykorzystywane do resuscytacji płynów. Autorzy i redaktor1 dobrze opisują ograniczenia i możliwości zastosowania tego badania. Jednak ani autorzy ani redaktorzy nie komentują różnicy w kosztach obu terapii. Na podstawie danych z badania SAFE i opublikowanych informacji na temat średnich cen hurtowych2 – 232 USD za litr 5-procentowej albuminy i 2,32 USD za litr soli fizjologicznej – koszt każdego pacjenta leczonego albuminą wyniósłby 521,30 USD, w porównaniu z 6,90 USD dla każdy pacjent leczony solą fizjologiczną, 75-krotna różnica Te obliczenia mogą zawyżać różnicę, ponieważ może być wymagany nieco mniej 5-procentowego preparatu albuminy dostępnego w Stanach Zjednoc
[hasła pokrewne: jagody goji działanie, grelina, guzek na tarczycy ]
[patrz też: alkor nysa, leukodystrofia, mlokum ]